ביה"ח ביקור חולים - הרשמה ללידה

יולדת יקרה ! לשם השלמת רישום הלידה, חובה עליך לשלוח אלינו בפקס העתק מתעודת הזהות שלך ושל בן זוגך כולל הספח למס' פקס 02-6464-464 או בדואר אלקטרוני. לצערנו, לא נוכל לרשום אותך ללידה ללא קבלת העתק מתעודות הזהות שלכם. פרטי היולדת
שם פרטי	שם משפחה	ת.ז. *דרכון	מספר זהות או דרכון
שם האב	מצב משפחתי	לאום	תאריך לידה: יום/חודש/שנה
ארץ לידה	שנת עליה	מספר טלפון -	מספר טלפון נייד -
שם משפחה קודם	עובדת בפועל	משלח יד	תא. נישואים: יום/חודש/שנה
ארץ לידת האב	קופת חולים	תאריך לידה משוער: יום/חודש/שנה
מספר נישואים נוכחי	מספר ילדים	מספר לידה	תאריך וסת אחרון: יום/חודש/שנה
כתובת רחוב מס' עיר מיקוד
כתובת דוא"ל